|
Pazartesi, 14 Mart 2011 16:15 |
 Jinekolojik muayeneden önce aşağıdaki bilgiler doldurulur.
- Adınız -Soyadınız:??..(dilerseniz adınız veya gerçek adınızda vermeyebilirsiniz)
- Ev Telefonu (Gizli [ ] Aranabilir [ ] ) :..............................................
- İş Telefonu (Gizli [ ] Aranabilir [ ] ) :.............................................
- Cep Telefonu ( Gizli [ ] Aranabilir [ ] ):..............................................
**eğer gizli işareti konulmuşsa çok çok özel durumlar dışında bu telefonlardan aranmazsınız veya bir uygun olarak aranırsınız.
- Doğum Tarihiniz :........../........../19............. Doğum Yeriniz:.........................
- KAN GRUBUNUZ:.................................. Boyunuz :........cm Kilonuz :........kg
- Allerji Durumu: Herhangi bir ilaca, gıdaya veya maddeye alerjiniz var mı?
- Sigara kullanıyor musunuz ? evet ise ne kadar ???tane-paket /gün
- Düzenli içki kullanıyormusunuz ? evet ise ne kadar ??? kadeh/gün.
- *Uyuşurucu kullanıyormusunuz ? evet ise ne ve ne kadar ???????
- Devamlı kullandığınız ilaç veya ilaçlar var ise isimlerini ve kullanış şekillerini ve ne kadar zamandır kullandığınızı söyleyiniz?
- Tansiyonunuz genelde nasıldır? Normal o Yüksek o Düşük o
- Yaralanmalarda kanamanızın durmasında sorun var mı ? Evet o Hayır o
- Yara iyileşme sorununuz var mı? Evet o Hayır o
- Bizi seçmenizdeki etken Nedir ?
- Doktor Tavsiyesi mi ? evet ise adı??????.????..????.
- Hasta Tavsiyesi mi? evet ise adı??????????...????.
- Diğer(tabela, ilan, gazete yazısı, tv programı, web sitesi, gibi ):..........
- Randevularınızın ve kontrollerinizin size hatırlatılmasını ister misiniz ?
- İsterseniz hangi telefon numarasını kullanmamızı tercih edersiniz
- Ev :(___).......................... İş:(___)................................
- Cep:(___)............................... Arkadaş telefonu:(___)....................
- Özel sağlık sigortanız var mı? varsa hangisidir?
- Evli iseniz eşinizin adı :......................................??? Kan Grubu :.........................
- Eşinizle aranızda akrabalık varmı? varsa:.............................
- Eşinizin veya sizin ailenizde sakat veya sakat çocuk doğuran var mı?
- Eşinizin aileden gelme veya bulaşıcı bir hastalığı var mı?
- Özgeçmişiniz :(sizin geçmişten bu güne kadar sağlık durumunuz)
- Sarılık geçirdiniz mi?:........
- Epilepsi veya bayılma nöbetleriniz var mı?...........
- Herhangi bir kan hastalığınız veya söylemek istediğiniz hastalığınız var mı?:.......................
- Şimdiye kadar geçirdiğiniz cerrahi müdahaleler ve zamanları nelerdir?
- Soygeçmişi :(ailenizin sağlık durumu)
- Anne,baba veya kardeşlerde;
- Kanser olan var mı?
- Şeker hastası olan varmı? Varsa rejim [ ] hap [ ] iğne [ ] mi kullanıyor?
- Sizin kadın doğum muayenesi için gerekli sorularınız:
- İlk adet görme yaşınız?: ..........
- Adet düzeniniz nedir? yani;
- Kaç günde bir adet görüyorsunuz? (Burada aranan kanamasız geçen günlerin sayısı değil her iki kanamasının başlangıç günleri arası süredir.)
- Adetiniz kaç gün sürüyor? ....................................
- Günlük kanama miktarı ne kadar?(günlük pet kullanım sayısı)....................................
- Son bir yıl içinde görülen adetlerde herhangi bir anormallik oldu mu? Yani aşırı kanama, adet gecikmesi sonrası kanama ya da ara kanaması, lekelenme gibi problemler yaşandı mı?.........
- Adet öncesi yaklaşık bir haftalık dönemde herhangi bir rahatsızlık,gerginlik veya şişkinlik duyuyor musunuz?...............
- Adet sırasında ağrı oluyor mu?..............................................
- Son Adet Tarihi nedir? (Burada istenen bilgi son görülen adet kanamasının bittiği gün değil, başladığı gündür).
- Kaç yıldır cinsel ilişkiniz var ?..............(bakire iseniz veya cinsel ilişki kuramıyorsanız belirtiniz)
- Gebelikle ilgili sorular :
- Daha önce kaç doğum yaptınız? Hangileri normal doğum,hangileri sezeryan,tarihleri ve doğum yaptığınız hastaneler.............
- Doğum yaptığınız bebekleriniz yaşıyor mu?
- Daha önce düşük ya da erken doğum oldu mu?
- Daha önce istenmeyen gebelik nedeniyle ya da anormal kanama nedeniyle kürtaj oldunuz mu? uygulandı ise kaç kez?
- Gebe kalmak isteyip te kalamadığınız bir dönem var mı?
- Genel jinekolojik sorular:
- Akıntınız var mı? varsa ne kadar süredir?koku yapıyor mu?(kötü kokulu,kokusuz,balık gibi kokuyor) renkli mi?(sarı,beyaz-saydam veya süt gibi,yeşil) son bir ay içinde yeni ve şüpheli korunmasız bir ilişkiniz oldu mu?
- Kasık ağrısı var mı?varsa ne zamanlar oluyor,sağda mı,solda mı,ne süredir var?
- Kaşıntı var mı? varsa ne zamandan beri?.................................
- İlişki sırasında veya sonra yanma, batma, kasık ağrısı veya acıma oluyor mu?
- İdrar yaparken yanma veya zorlanma oluyor mu?
- Çok sık idrara çıkma şikayeti var mı?
- Dışkılamayla ilgili problemleriniz var mı?(sürekli kabızlık,ishal veya kan gelmesi gibi)
- Gebelikten korunmayla ilgili sorular:
- Korunuyor musunuz?
- Hangi yöntemi uyguluyorsunuz? Ne zamandan beri?
- Daha önce farklı bir yöntem uygulandınız mı?
- En son smear testiniz ne zaman yapıldı? Sonucu nedir? (Bilmeyenler için bakınız smear testi)
- Cinsel hayatınızla ilgili bize söylemek istediğiniz bir problem veya soru var mı?
- En son jinekolojik muayeneniz ne zaman yapıldı?
- Herhangi bir hastalık tanısı kondu mu? Ne tedavi uygulandı?
- Şu andaki şikayetiniz veya şikayetleriniz nedir?
- Ne zaman başladı?
- Herhangi bir doktora bu şikayet nedeniyle başvuruldu mu? Ne tedavi gördünüz?
- Daha önce benzer şikayetleriniz oldu mu?
- Aileden geçen bir hastalık var mı?
|
